【什么是PPH】 pph治疗原理美国强生微创痔疮手术(PPH)又称吻合器痔上黏膜环切术,是建立在肛垫学说基础上的,运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生医疗器材有限公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antonio longo合作,于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔,不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除。有效治疗重度脱垂内痔。至今全世界已有30万痔疮患者成功实施了 PPH手术,在中国,自2000年开展来,近15000名患者成功接受了该项手术。 PPH即吻合器痔环切术,适用于各类痔疮,尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是:保留肛垫,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时,进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应,又将滑脱组织悬吊固定,将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。 【PPH技术】 又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门,于齿状线(直肠与肛管的交界线)上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈,然后将PPH吻合器插入肛门,吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来,整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配,手术后患者几乎没有疼痛的感觉;又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带,又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,消除了痔疮发生的根源,对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。 ]【适用范围】 对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。用于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗。 【手术原理】 利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除同时进行吻合,使脱垂的肛垫上提,恢复肛垫的正常解解剖位置,起“悬吊”作用,同时切断供应痔核的动脉血液分支,起“断流”作用,从而达到根治的目地。 【手术步骤】 [7]第一步,将PPH吻合器伸入到直肠与肛管的交界线上方约4厘米处的无痛区进行治疗。 第二步,PPH吻合器在部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3至4cm,同时吻合瞬间完成,阻断痔供应血管流血,同时将滑脱的组织向上悬吊固定。 第三步,切断了痔的血管供应,内痔外痔自动萎缩,从而消除了痔疮发生的根源,避免了痔的再发,达到治疗目的。 【技术优势】 1、安全:无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 2、无痛:将脱出肛门的痔疮拉回原位,同时截断向痔疮提供血液的血管,不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。 3、创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换药烦恼,可很快恢复正常生活。 4、诊疗范围:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。 5、适合对象:因损伤少,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。 【禁忌症】 对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘,盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。 【手术机理】 内痔治疗 的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理论上与传统方法完全不同,一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍. PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少。因此,该手术的确切名称应为:痔上粘膜及粘膜下层环切,肛垫悬吊术。 ]【机理特点】 一次性使用肛痔吻合器是PPH手术器械。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于变小 保留具有精细辨别能力的肛垫组织,恢复直肠下端正常解剖结构,术后患者创伤小、疼痛轻、恢复快,并发症少。 【结构特点】 为便于缝扎荷包,将抵钉座组件和吻合器器身设计成相互分离的结构形式,吻切时再将二者对接,操作方便。 【PPH手术的注意事项】 PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时,也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩,从而达到阻止其下垂的目的。其最佳适应症应为三期内痔、环状混合痔,并发低位直肠黏膜脱垂也是适应症。 作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织,不影响其对排便的反射,肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响,因此从理论上说,此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看,近期疗效不错。 问题是该方法引进国内时间不长,远期疗效尚待观察,而且并发症也是有一些的,例如:术后并发大出血,吻合口感染等,另外我们从一些报道也发现,有些并发症相当严重,包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等,而且还有死亡的报道。国外有专家介绍说,部分病例16个月后,有复发。 【PPH的术后护理】 术后便秘或腹泻的饮食护理:该手术后一般要求患者48小时前后开始排便,每日一次,大便以质软呈糊状为佳,以避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3日尚无便意者,指导病人适当增加一些含植物油脂的食物,如芝麻、肉汤等,也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或蜂蜜,经上述食疗后,一般能排出大便。若不能排出,可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时,指导病人进食清淡、易消化的食物,注意饮食卫生,禁食生冷。并可饮浓茶已利小便而使大便成形,必要时可用止泻药。 术后排便困难的饮食护理:术后当日或第二日,多因麻醉影响,手术刺激,伤口疼痛或敷料压迫,引起反射性膀胱颈部括约肌疼痛、痉挛致术后排尿困难。此类患者应饮浓茶或糖开水使尿量增多,刺激膀胱,增强尿意,也可放松压迫伤口的敷料,促使排尿。仍不能排尿者,遵医嘱给予导尿。 饮食结构与痔疮治愈有密切关系。若食物过细过精,会造成肠蠕动减慢,引起便秘,导致肛门直肠部位静脉曲张;若食物中辣椒或胡椒摄入过多,则会刺激肛门直肠,造成肛门直肠部位血管充血扩张;若饮食摄入过多或摄入过粗食物,易造成术后大便次数过多,引起伤口感染;若在手术前后饮食调理得当,不仅能使手术顺利进行,而且对创面的修复起到重要作用,还能减轻疼痛,有利于伤口愈合,同时可防止和减少术后并发症的发生。 【PPH与痔疮的传统手术对比】 非手术治疗:饮食疗法、口服用药、外敷用药、注射疗法、枯痔疗法、红外疗法、冷冻疗法、激光疗法等。 传统手术疗法:采用外剥内扎术切除痔核,是近年来最常用的重度痔的治疗方法,但是传统手术疗法所带来的术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题,常常令患者闻之色变,而且传统手术疗法存在一定的复发可能性,尤其重要的是它或多或少的切除了肛垫。因而有患者在术后有不同程度的失禁现象发生。 PPH 区别于传统手术有什么不同 1、手术部位在肛门口,而PPH手术疗法部位在直肠下段,传统手术将外痔切除,内痔结扎,肛门有创面,需要有脱核过程,术后每日进行换药、熏洗,换药。排便时伤口剧痛,只能逐渐愈合。而PPH手术部位在直肠下段,切除同时随即吻合,整个过程仅需几分钟,保留了肛垫组织,肛门部无创面,没有脱核过程。术后第一天就可以正常排便,也不需要特殊换药、熏洗。传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌,而PPH手术不损伤括约肌,故不会出现肛门狭窄或大便失禁。传统手术是对症治疗,PPH手术方法则是治疗病因。 2、PPH 手术由于保留了肛垫,不损伤肛门括约肌,肛门部没有手术切口,最大限度的保留了肛垫的生理功能,故具有: 1.手术后没有痛苦 2.手术时间短,损伤小,恢复快, 3.不损伤肛门括约肌,无大小便失禁,肛门狭窄 4.痔疮复发率低,外型美观 PPH为什么有优势? 1、由于不切除肛垫,术后精细排便功能不受影响; 2、由于创口在齿状线上方,无脊神经感觉末梢,术后疼痛明显减轻; 3、由于创口为一次吻合,无开放,愈合时间极度缩短; 4、由于吻合口大小相对固定,而且位于直肠黏膜,理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致肛门狭窄; 5、由于有配套的器械,手术操作简单而且标准化,便于推广及评价预后。 【PPH为什么不疼】 目前,治疗痔疮最好的方法当属PPH微创术。PPH微创术是在状线以上的直肠腔内操作,属无痛区手术。患者PPH微创术过程中,无疼痛的感觉,而且也消除了痔疮发生的根源,避免了痔疮的发生。 肛肠专家还介绍说,PP微创术精确程度高,而且手术时间只需要20分钟,在手术后24小内患者就可以正常的排便,术后也不会出现疼痛的感觉。更不会出现并发症。由于PPH手术过程解决了痔疮发生的根源,所以近期及远期效果理想,不会再复发。PPH环切术对一些复杂的痔疮,如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都具有良好的疗效。
患者:2010年1月20日 做胃切除手术,切2/3两次出血一次是切口愈合不好,另一次在十二脂肠末端有个小动脉出血。 现水肿,肺部积水量很大,排尿量700毫升,前二天400-500毫升。 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:现在住院。很危险。吉林大学第一医院普外科佟伟华:您好,我是她的主治医师,目前已经转到我们科ICU,医生和家属共同努力攻克难关,祝我的患者早日康复患者:佟大夫你好:真巧!我们认识,我们相信你,有你的专业素质和敬业的精神让我们全家很放心,我们共同努力为了同一目标!!!另自己多注意休息,我们全家在此全拜托您了,祝你万事如意,前程似锦!!!!!吉林大学第一医院普外科佟伟华:希望全家在患者治疗期间注意休息,多谢你们的信任!患者:谢了佟大夫,不打搅你了,注意休息!!!
患者:2009年9月幽门梗阻,胃镜检查深大溃疡周边隆起,病检低分化腺癌伴印戒细胞癌。9月行剖腹探查术中发现大量腹水,大网膜转移,肠粘连,手术中撒缓释行5-fu,行空肠造瘘管术于腹壁外。11月初行DOF化疗方案,化疗五次,腹水消失,梗阻基本解除,可正常进食。且这半年病情无进展,肝、肾、脾未见转移灶。肺上多发小结节无进展。2010年1月29日,第五次化疗后多次大出血。2010年2月7日,止血有效。目前病情稳定,正常进食。血红蛋白110,白蛋白36,肝肾功能正常。 (1)剖腹探查术时所作的空肠造瘘管,这半年来发挥重要作用,提供重要的肠内营养。(2)手术中腹腔内撒的5-fu,以及后来的5次DOF方案有效,梗阻解除,腹水消失,癌抗原下降明显,CA-125由250下降至23,CA199由1000下降至245,癌胚抗原一直正常。(3)第五次化疗后出现三次大出血,但已止住,止血后胃镜检查显示:窦小弯与窦后壁见溃疡4*3cm,周边结节状隆起,质地硬脆易出血。胃体,胃壁粘膜见散在充血水肿点。(4)目前距离末次出血40天,距止血36天,病情稳定,饮食正常。患者主要感觉久坐后站立时,下腹牵扯痛,数分钟可缓解。胃部阵发性疼痛,持续数秒。 医生建议口服希罗达维持,我想知道口服希罗达引起呕吐出血的可能大吗?如果不吃希罗达,癌细胞增殖,病情进展很可能再次引起幽门梗阻,转移。权衡利弊,目前是口服化疗药好还是继续观察? 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:吉林大学第一医院普外科佟伟华:已经有了很大成功,建议继续以上为网络留言,确切诊治请参考门诊职业医师意见患者:谢谢您!
便血(hematochezia):血从肛门而出,或随大便挟杂而下,或下纯血。一般认为消化道出血量在50毫升以上即有可能出现黑便。由于血红蛋白中的铁在肠管内与硫化物相结合而生成硫化铁,故大便呈柏油样黑色
绒毛管状腺瘤是大肠息肉的一种,容易发生恶变,患者需高度重视治疗。 凡从粘膜表面突出到肠腔的息肉状病变,在未确定病理性质前均称为息肉,按病理可分为:腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)最常见,炎性息肉,肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果,错构瘤型息肉,其他,如粘膜肥厚增生形成增生性息肉,淋巴组织增生,类癌等疾患。临床上以大肠息肉多见且症状较明显。常见的肠道息肉分类如下: 1、 幼年性息肉:约90%发生于10岁以下儿童,以男孩为多见。外观为圆形或卵圆形,表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内,直径多数小于1厘米,绝大多数有蒂,约25%为多发性,组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体,有的形成囊性扩张,中贮粘液,间质增生,并有较多炎性细胞浸润,有时表面有溃疡形成。次类息肉一般不发生恶变。 2、 增生性息肉:增生性息肉是最常见的一种息肉,又名化生性息肉。分布以远侧大肠为多,一般均较小,直径很少超过1厘米,其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起,表面光滑,基底较宽,多发性亦常见,组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成,腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形,细胞核排列规则,其大小及染色质含量变化很小,核分裂相少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉不发生恶变。 3、 淋巴性息肉:淋巴性息肉亦称良性淋巴瘤,多见于20~40岁成人,亦可发生于儿童,男性略多,多发于直肠,尤其是下段直肠,多数为单发,亦可多发,大小不等,直径可自数毫米至3~4厘米。表面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。多数无蒂,有蒂时亦短粗。组织学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织,局限于粘膜下层内,表面覆盖正常粘膜。可以看到生发中心,往往较为扩大,有核分裂像,但周围淋巴细胞中无核分裂像,增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴息肉不发生癌变。较少见的是良性淋巴性息肉病。表现为数量很多的淋巴性息肉。呈5~6厘米的小球形息肉,多发病于儿童。组织学变化于淋巴性息肉同。 4、 炎症性息肉:炎症性息肉又名假息肉,是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿,这种息肉多见于溃疡性结肠炎,慢性血吸虫病,阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性,多数较小,直径常在1厘米以下,病程较长者,体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。有时呈桥状,两端附着与粘膜,中段游离。组织学表现为纤维性肉芽组织,上皮成分亦可呈间叶样变,尚不能肯定。 5、 腺瘤:结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。 (1)管状腺瘤:是圆形或椭圆形的息肉,表面光滑或有分叶,大小不一,但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体,未成熟细胞分布于腺体的所有水平。可有不同程度的间叶样变,有时亦有少量乳头增生。其癌变率在1%~5%左右。 (2)绒毛状腺瘤:较管状腺瘤少见,绝大多数为单发。一般体积都较大,直径大多在1厘米以上,大部分为广基,约10~20%可以有蒂。表面呈暗红色,粗糙或呈绒毛状突起或小结节状,质软易碎,触之能活动,如触及硬结或固定,则表示有癌变可能。分布以直肠最多,其次为乙状结肠。组织学表现为上皮呈乳头样生长,中心为血管结缔组织间质,亦伴随上皮一起增生,分之成乳头样生长,上皮细胞多间变明显。其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。 (3)混合型腺瘤:是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。 6、家族性结肠息肉 家族性结肠息肉便血归属于腺瘤性息肉综合征,是一种常染色体显性遗传性疾病,偶见于无家族史者,全结肠与直肠均可有多发性腺瘤,多数腺瘤有蒂,乳头状较少见,息肉数从100左右到数千个不等,自黄豆大小至直径数厘米,常密集排列,有时成串,其组织结构与一般腺瘤无异。
TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法,由德国医生Buess和Mentges于1980~1983研发,1983首次应用于临床。TEM通过一种特殊设计的直肠镜(Richard Wolf Medical Instruments Corporation,Knittling,Germany),把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来,直肠镜直径4cm,轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶,通过固定装置固定于手术台,直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔,各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等,通过操作孔进行手术操作,另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统,低压(15mmHg)CO2持续充气扩张直肠,使直肠及病灶充分暴露。 TEM和传统的经肛门手术相比,能达到直肠中上段部位,直肠和病灶经放大及充气以后视野暴露清晰,组织结构辨认准确,器械操作不受阻碍,针头样电刀能进行精确的无血分离和肿瘤切除,切缘暴露良好,直肠壁的止血缝合精确,能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄。另一个优点是肿块完整切除不破碎,避免了肿瘤的污染,更有利于病理的准确分析,对进一步的手术或放射治疗的决定都有帮助。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口,术后无痛,活动不受限,恢复快,手术时间、出血量、术后镇痛,平均住院时间显著小于经腹手术。TEM的操作 TEM术前需进行腔内超声及直肠镜检查。直肠腔内超声判断肿瘤深度及分期,直肠镜检查确定肿瘤距肛缘距离及肿瘤在直肠内的位置(前壁、侧壁或后壁),以决定手术体位(俯卧折刀位、侧卧位或截石位),原则是使肿瘤位于视野下方。肠道准备和预防使用抗生素同一般肠道手术。 TEM可在全麻或局麻下进行,首先围绕病灶粘膜下层注入1∶100,000肾上腺素,以使粘膜隆起和减少出血。用针头电刀进行操作,小的腺瘤和良性病灶,切至粘膜下层,切缘0.5cm,大的腺瘤或癌肿,需行直肠壁全层切除,除至直肠周围脂肪,切缘1cm。直肠壁缺损用2-0薇乔或PDS缝线一期连续缝合,不打结,用特制的银夹固定。手术标本钉在硬板纸上给病理医生标明方向及侧切缘以作更准确的病理分析。TEM的适应症瘤体最大径超过1.5 cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤(T0期),尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5 ~20 cm任何距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌(Tis期)或T1期低复发危险的直肠癌(如肿瘤高、中分化,瘤体小,活动度大),TEM提供了一个高的治愈机会。虽然,T1期高复发危险或者更后期(例如T2期或以上)的直肠癌,在局部切除术后有较高的复发机会,但是对于那些有高手术风险的病人,比如高龄或者有严重合并症者,TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。在欧洲,TEM局部切除术联合辅助放疗治疗pT2期直肠癌的临床试验正在进行。TEM的其它适应证:直肠类癌、间质瘤、直肠狭窄甚至直肠阴道瘘。TEM的禁忌证:T1期高复发危险或者更后期(例如T2期或以上)的直肠癌,如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM。同时性多原发结直肠肿瘤是TEM的禁忌证,术前应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查予以排除。腹膜反折以上直肠前壁肿瘤如采用TEM行全层切除,容易切穿进入腹腔,虽然即刻行腔内连续缝合可能修补成功,但对于此类病例TEM全层切除仍须十分慎重。TEM术中须经肛门插入外径4 cm的特殊直肠镜直至手术结束,可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响。因此,肛门括约肌功能不良的病人不宜行TEM,以免术后发生肛门失禁。TEM的优越性:TEM提供了一种安全、有效的治疗良性直肠腺瘤和早期直肠癌的方法。这种微创手术方法兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点,有较低的并发症发生率和较短的术后住院时间,而且能最大限度地避免施行肠造口术。